ANATOMI PANGGUL

ANATOMI PANGGUL

Panggul ( pelvis ).

Panggul terdiri atas :

A.    Bagian keras yang dibentuk oleh tulang.

B.     Bagian yang lunak yang dibentuk oleh otot-otot dan ligament

Panggul bagian keras atau tulang-tulang panggul,merupakan suatu corong.

Bagian atas yang lebar disebut : panggul besar ( pelvis major ) yang mendukung isi perut.

Panggul besar tak mempunyai arti penting dalam ilmu kebidanan,tetapi kadang-kadang ukuran dan bentuknya dapat member gambaran mengenai ukuran panggul kecil.

            Bagian bawah atau panggul kecil ( pelvis minor ) menjadi wadah alat kandungan dan menentukan bentuk jalan lahir. Kalau dalam ilmu kebidanan kita bicara tentang panggul,maka yang dimaksud ialah panggul kecil.

       I.            Tulang panggul.

Tulang panggul itu sebetulnya terdiri atas 4 buah tulang :

v  2 tulang pangkal paha ( ossa coxae ).

v  1 tulang kelangkang ( os sacrum ).

v  1 tulang tungging ( os coccygis ).

A.    Tulang pangkal paha ( ossa coxae ) itu sebetulnya terdiri atas 3 buah tulang yang berhubungan satu sama lain pada acetabulum ialah cawan untuk kepala tulang paha ( caput femoris ).

Ketiga tulang itu ialah :

1)      Tulang usus ( os ilium )

2)      Tulang duduk ( os ischium )

3)      Tulang kemaluan ( os pubis )

v  Tulang usus ( os ilium )

Merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk bagian atas dan belakang dari panggul.

Batas atasnya merupakan pinggir tulang yang tebal yang disebut crista iliaca.

Ujung depan maupun belakang dari crista iliaca menonjol dan disebut : Spina iliaca anterior superior dan spina iliaca posterior superior.Sedikit di bawah spina iliaca anterior superior terdapat tonjolan tulang lagi ialah : spina iliaca anterior inferior,sedangkan sebelah bawah spina iliaca posterior superior terdapat spina iliaca posterior inferior.

Di bawah spina iliaca posterior inferior,terdapat tekik yang disebut : incisura ischiadica major

Pada os ilium terdapat lajur ialah linea innominata ( linea terminalis ) yang menjadi batas antara panggul besar dan panggul kecil.

v  Tulang duduk ( os Ischium ).

Terdapat sebelah bawah dari tulang usus. Pinggir belakang berduri ialah : spina ischiadica.

Dibawah spina ischiadica terdapat incisura ischiadica minor. Pinggir bawah tulang duduk sangat tebal,bagian inilah yang mendukung berat badan kalau kita duduk dan disebut : tuber ischiadicum.

v  Tulang kemaluan ( os pubis ).

Terdapat sebelah bawah dan depan dari tulang usus. Dengan tulang duduk,tulang ini membatasi sebuah lubang dalam tulang panggul yang dinamakan : foramen obturatium.

Tulang kemaluan yang berhubungan dengan tulang usus disebut : ramus superior ossis pubis

Sedangkan yang berhubungan dengan tulang duduk disebut : ramus inferior ossis pubis

Ramus inferior kiri dan kanan membentuk arcus pubis

·         Perhubungan tulang pangkal paha :

Tulang pangkal paha berhubungan dengan tulang kelangkang dengan perantaraan persendian articulation sacroiliaca dan berhubungan pula dengan jaringan pengikat yang dari tulang kelangkang pergi ke tulang usus maupun tulang duduk.

a.      Dari permukaan belakang tulang kelangkang ke tulang usus disebut : lig.sacro iliaca posterior dan dari permukaan depan tulang kelangkang ke tulang usus disebut : lig.sacro iliaca anterior,lig ilio lumbalis,lig.sacro iliaca interossea.

b.      Dari tulang kelangkang ke spina ischiadica ialah : lig.sacro spinosum

c.       Dari tulang kelangkang ke tuber ischiadica ialah : lig.sacro teberuosum

Tulang pangkal paha kiri dan kanan dihubungkan oleh : symfisis pubis.

B.     Tulang kelangkang ( os sacrum ).

Tulang kelangkang berbentuk segitiga : melebar di atas dan meruncing ke bawah.

Tulang kelangkang terletak sebelah belakang antara kedua pangkal paha.

Tulang ini terdiri dari lima ruas tulang yang senyawa. Permukaan depannya cekung dari atas ke bawah maupun sari samping ke samping.

Kiri dan kanan dari garis tengah Nampak lima buah lobang yang disebut : foramina sacralia anterior.

Lobang ini dilalui urat-urat saraf yang akan membentuk plexus sacralis dan pembuluh darah kecil.

Plexus sacralis ini melayani tungkai,oleh karena itu kadang-kadang penderita merasa nyeri atau kejang di kaki,kalau plexus sacralis ini tertekan waktu kepala turun ke dalam rongga panggul. Permukaan belakang tulang kelangkang gembung dan kasar.

Di garis tengahnya terdapat deretan cuat-cuat duri ialah : crista sacralis.

Ke atas tulang kelangkang berhubungan dengan ruas ke-5 tulang pinggang.

Bagian atas dari sacrum yang mengadakan perhubungan ini menonjol ke depan dan disebut : promontorium.

Ke samping tulang kelangkang berhubungan dengan kedua tulang pangkal paha dengan perantaraan articulation sacro iliaca dan ke bawah dengan tulang tungging.

C.     Tulang tungging ( os coccygis ).

Berbentuk segita dan terdiri atas 3-5 ruas yang bersatu.

Pada persalinan ujung tulang tungging dapat ditolak sedikit ke belakang,hingga ukuran pintu bawah panggul bertambah besar.

Panggul kecil :

Untuk lebih mengerti bentuk dari panggul kecil dan untuk menentukan tempat bagian depan anak dalam panggul,maka telah ditentukan 4 bidang :

Ø  Pintu atas panggul.

Ø  Bidang luas panggul

Ø  Bidang sempit panggul

Ø  Pintu bawah panggul

1.      Pintu atas panggul.

Pintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil. Bentuknya ialah bulat oval. Batas-batasnya ialah : promontorium,sayap sacrum,linea innominata,ramus superior ossis pubis dan pinggir atas symfisis.

Biasanya 3 ukuran ditentukan dari p.a.p :

·         Ukuran muka belakang ( diameter antero posterior,conjugate vera ).

·         Ukuran melintang ( diameter transversa )

·         Kedua ukuran serong ( diameter oblique )

1)      Ukuran muka belakang ialah :

Dari promontorium ke pinggir atas symfisis,terkenal dengan nama conjugate vera,ukurannya 11 cm. Ukuran ini adalah yang terpenting dari panggul. Sebetulnya conjugate vera bukan ukuran yang terpendek antara promontorium dan symfisis. Ukuran yang terpendek ialah : conjugate obstetrica dari promontorium ke symfisis beberapa mm di bawah pinggir atas symfisis.

Pada wanita hidup conjugate vera tak dapat diukur dengan langsung,tapi dapat diperhitungkan dari conjugate diagonalis ( dari promontoirium ke pinggir bawah symfisis ).

Conjugata digonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan periksa dalam. Kalau panggul sempit,conjugate vera dapat diperhitungkan dengan mengurangi conjugate diagonalis dengan 1½ - 2 ( CV = CD - 1½).

Pada panggul normal jari tak cukup panjang untuk mencari promontorium.

2)      Ukuran melintang :

Adalah ukuran terbesar antara linea innominata di ambil tegak lurus pada conjugate vera ( Ind.12,5 cm,Eripa 13,5 cm ).

3)      Ukuran serong :

Dari articulation sacro iliaca ke tuberculum pubicum dari belahan panggul yang bertentangan ( 13 cm ).

2.      Bidang luas panggul :

Adalah bidang dengan ukuran-ukuran yang terbesar. Bidang ini terbentang antara pertengahan symfisis,pertengahan acetabulum dan pertemuan antara ruas sacral II dan III. Ukuran muka belakang 12,75 cm dan ukuran melintang 12,5 cm. Karena tidak ada ukuran yang kecil,bidang ini tak menimbulkan kesukaran dalam persalinan.

3.      Bidang sempit panggul.

Bidang dengan ukuan-ukuran yang terkecil. Bidang ini terdapat setinggi pinggir bawah symfisis,kedua spinae ischiadicae dan memotong sacrum ± 1-2 cm di atas ujung sacrum.

Ukuran muka belakang 11,5 cm ukuran melintang 10 cm dan diameter sagitalis posterior ialah dari sacrum ke pertengahan antara spinae ischiadiacae 5 cm.

Bidang ini paling sulit penilaiannya dalam ilmu kebidanan karena ukuran-ukurannya paling kecil,lagi pula sulit mengukurnya.

Kesempatan pintu bawah panggul biasanya disertai kesempitan bidan sempit panggul.

4.      Pintu bawah panggul :

Pintu bawah panggul bukan satu bidang tetapi terdiri dari 2 segitiga degan dasar yang sama ialah garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadicum kiri dan kanan.

Puncak dari segitiga yang belakang adalah ujung os sacrum,sisinya adalah ligamentum sacro tuberosum kiri dan kanan.

Segitiga depan dibatasi oleh arcus pubis.

Pada pintu bawah panggul biasanya ditentukan 3 ukuran :

§  Ukuran muka belakang :

Dari pinggir bawah simfisis ke ujung sacrum ( 11,5 cm ).

§  Ukuran melintang ialah :

Ukuran antara tuber ischiadicum kiri dan kanan sebelah dalam ( 10,5 cm ).

§  Diameter sagitalis posterior :

Dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran melintang ( 7,5 cm ).

·         Inclination pelvis.

Yang dimaksud dengan inclination pelvis ( miring panggul ) ialah :

Sudut antara pintu atas panggul dengan bidang sejajar tanah,pada wanita yang terfiri dari sudut ini 55°.

·         Sumbu panggul.

Jika kita hubungkan pusat-pusat dari beberapa bidang di dalam panggul,maka kita akan mendapatkan sebuah garis yang lurus sebelah atas sampai pada suatu titik sedikit di atas spina ischiadica dan kemudian melengkung ke depan di daerah pintu bawah panggul.

Sebuah sumbu jalan lahir sedikit berbeda dari sumbu anatomis. Bagian atas dari jalan lahir merupakan silinder yang lurus tapi ujung bawahnya melengkung ke depan,ditentukan oleh perubahan dasar panggul karena desakan bagian depan anak.

·         Bidang hodge.

Untuk menentukan berapa jauhnya bagian depan anak itu turun ke dalam rongga panggul,maka hodge telah menentukan beberapa bidang khayalan dalam panggul :

Ø  Hodge I           : ialah sama dengan pintu atas panggul.

Ø  Hodge II         : sejajar dengan hodge I melalui pinggir bawah simfisis.

Ø  Hodge III        : sejajar dengan hodge I melalui spina ischiadicae

Ø  Hodge IV        : sejajar dengan hodge I melalui ujung os coccygis.

Jadi misalnya dikatakan bahwa kepala ssudah turun sampai H III. Kalau kepala sudah sampai H IV kepala sudah sampai di dasar panggul.

    II.            Bagian lunak dari panggul.

Bagian lunak daari panggul terdiri dari otot-otot dan ligament yang meliputi dinding panggul sebelah dalam dan yang menutupi panggul sebelah bawah yang menutupi panggul dari bawah membentuk dasar panggul dan disebut : diafragma pelvis.

Diafragma pelvis dari dalam keluar terdiri atas :

Ø  Pars muscularis yaitu m.levator ani

Ø  Pars membranacea yaitu diafragma urogenitale.

Ø  Musculus levator ani :

Yang agak ke belakang letaknya dan merupakan suatu sekat yang ditembus oleh rectum. M.levator ani kiri kanan sebetulnya terdiri 3 bagian.

Dari depan ke belakang dapat dikenal :

a)      Musc.pubo coccygeus dari os pubis ke septum anococcygeum.

b)      Musc.ilio coccygeus dari arcus tendineus m.levator ani ke os coccygis dan septum ancoccygeum.

c)      Musc.( ischio ) coccyfeus dari spina ischiadica ke pinggir sacrum dan os coccygis.

Ø  Antara m.pubo coccygeus kiri kananterdapat celah berbentuk segitiga yang disebut : hiatus urogenitalis.yang tertutup oleh sekat yang disebut diafragma urogenitale ; sekat ini menutupi pintu bawah panggul di sebelah depan dan pada wanita sekat ini ditembus oleh urethra dan vagina. Diafragma ini menahan genitalia interna pada tempatnya. Kalau otot-otot rusak atau lemah misalnya karena persalinan yang sering dan berturut-turut mungkin genitalia interna turun ( prolaps ).

Daerah perineum :

Merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul.

Daerah ini terdiri dari 2 bagian :

      Region analis di sebelah belakang.

Disini terdapat m.sphincter ani externus yang mengelilingi anus.

      Region urogenitalis.

Disini terdapat :

o   M.bulbo cavernosus yang mengelilingi vulva

o   M.ischio caverosus

o   M.transversus perinea superficialis.

 III.            Ukuran – ukuran panggul.

Ø  Apakah persalinan dapat berlangsung dengan baik atau tidak antara lain tergantung pada luasnya jalan lahir yang terutama ditentukan oleh bentuk dan ukuran-ukuran panggul.

Ø  Maka untuk meramalkan apakah persalinan dapat berlangsung biasa,pengukuran panggul deperlukan,

Ø  Ukuran-ukuran panggul dapat diperoleh secara : kllinis atau rontgenologis.

Karena bidang luas panggul biasanya tidak menimbulkan rintangan karena ukuran-ukurannya besar,maka biasanya hanya diukur :

§  Pintu atas panggul

§  Pintu tengah panggul

§  Pintu bawah panggul

a.       Pengukuran secara klinis.

ü  Pintu atas panggul :

Dari ukuran-ukuran p.a.p conjugate vera adalah ukuran yang terpenting dan satu-satunya ukuran yang dapat diukur secara indirect ialah dengan mengurangi conjugate diagonalis dengan 1,5 – 2 cm,tergantung dari lebar dan inklinasi symfisis.

Cara mengukur conjugate diagonalis :

o   Dengan 2 jari ialah jari telunjuk dan jari tengah melalui konkavitas dari sacrum,jari tengah digerakkan ke atas sampai dapat meraba promontorium.

o   Sisi radial dari jari telunjuk ditempelkan pada pinggir bawah symfisis dan tempat ini ditandai dengan kuku jari telunjuk tangan kiri.

ü  Promontorium hanya bias tercapai oleh jari kita dengan pemeriksaan dalam pada panggul yang sempit. Pada panggul dengan ukuran normal,promontorium tak tercapai,tapi ini menendakan bahwa CV cukup besar.

ü  Kalau CV lebih besar dari 10 cm,maka p.a.p dianggap cukup luas ( biasanya CV = 11 cm ).

Sebetulnya ini tidak tepat,karena walaupun CV cukup besar,masih ada kemungkinan bahwa ukuran lain misalnya ukuran melintang sempit.

Saying sekali diameter transversa tak dapat diukur secara klinis,tapi kesempitan diameter transversa tanpa kesempitan CV jarang sekali terdapat.

ü  Selain dengan pengukuran CD kita juga dapat mengetahui secara klinis bahwa p.a.p mencukupi kalau kepala anak dengan ukuran terbesarnya sudah melewati p.a.p.

Ukuran – ukuran luar.

Ukuran – ukuran luar tak dapat dipergunakan untuk penilaian,apakah persalinan dapat berlangsung secara biasa atau tidak.

Walaupun begitu ukuran-ukuran luar dapat member petunjuk pada kita akan kemungkinan panggul sempit.

Di klinik tak ditentukan lagi karena ada cara-cara yang lebih tepat dan teliti.

Ukuran luar yang terpenting ialah :

a)      Distantia spinarum :

      Jarak antara spina iliaca anterior superior kiri dan kanan (                   Ind.23, Er.26 ).

b)      Distantia cristarum :

                  Jarak yang terjauh antara crista iliaca kanan dan kiri (                   Ind.26,Er.29 ).

c)      Conjugate externa ( Baudeloque ) :

                  Jarak antara pinggir atas symfisis dan ujung processus spinosus                   ruas tulang lumbal ke V ( Ind.18,Er.20 ).

d)     Ukuran lingkar panggul :

                  Dari pinggir atas symfisis ke pertengahan antara spina iliaca                   anterior superior dan trochanter major sepihak dan kembali                   melalui tempat-tempat sama di pihak yang lain ( Ind,80,Er 90 ).

Ukuran-ukuran luar ditentukan dengan jangka panggul kecuali ukuran panggul yang diambil dengan pita pengukur.

Pemeriksaan dalam untuk menentukan ukuran dan bentuk panggul :

Dengan pemeriksaan dalam dapat kita ukur CD tapi kita juga dapat kesan mengenai bentuk panggul. Yang harus diperiksa ialah :

                                                                                i.            Apakah promontorium teraba atau tidak. Bila teraba berapa CD nya.

                                                                              ii.            Apakah tak ada tumor ( exostose ) pada permukaan belakang symfisis.

                                                                            iii.            Apakah linea inominata teraba seluruhnya atau sebagian.

                                                                            iv.            Apakah sidewalls ( dinding samping ) lurus,convergent atau divergent oleh karena ukuran yang luas pada inlet tidak perlu diikuti oleh bidang sempit panggul dan pinti bawah panggul.

                                                                              v.            Apakah kedua spina ischiadica menonjol atau tidak. Sering terdapat bahwa spina yang menonjol disertai dengan dinding samping yang convergent.

                                                                            vi.            Apakah os sacrum mempunyai inklinasi ke depan atau ke belakang. Perhatikan pula konkavitas dari sacrum. Dalam keadaan pathologic sacrum mempunyai bentuk hamper lurus.

                                                                          vii.            Apakah sudut arcus pubis cukup luas atau tidak.

b.      Pengukuran rontgenologis.

Ukuran – ukuran panggul dapat juga diukur dengan sinar X. Keuntungan dari pengukuran panggul dengan sinar rontgen ialah :

ü  Dapat mengambil ukuran – ukuran yang tak dapat ditentukan secara klinis seperti diameter transversa dari p.a.p,ukuran antara spinae ischiadicae,diameter entero posterior dari bidang tengah panggul.

ü  Selain dari pada memberikan ukuran – ukuran panggul juga memperlihatkan pada kita bentuk panggul.

ü  Dapat menentukan apakah ukuran terbesar kepala sudah melewati p.a.p.

 IV.            Bentuk panggul.

Selain dari ukuran – ukuran panggul,bentuk panggul pun menentukan ramalan persalinan. CALDWELL-MOLOY mengemukakan 4 bentuk dasar panggul ialah :

                                i.            Panggul gynecoid.

                              ii.            Panggul android

                            iii.            Panggul anthropoid.

                            iv.            Panggul platypelloid.

Pembagian ini didasarkan atas bentuk segmen posterior dan anterior dari p.a.p. Segmen posterior ialah bagian yang terdapat sebelah belakang dari diameter transversa p.a.p sedangkan segmen anterior bagian yang terdapat sebelah depan dari garis tersebut. Segmen belakang menentukan bentuknya,sedangkan segmen depan variasinya.

                                  i.            Panggul gynecoid.

ü  Bentuk ini adalah yang khas pada wanita

ü  Diameter sagitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalis anterior.

ü  Batas samping segmen posterior membulat dan segmen anterior juga membulat dan luas.

ü  Diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter antero posterior hingga bentuk p.a.p mendekati bentuk lingkaran ( bulat ).

ü  Dinding samping panggul lurus,spina ischiadica tidak menonjol,diameter inter spinal 10 cm atau lebih.

ü  Incisura ischiadica major bulat

ü  Sacrum sejajar dengan symfisis dengan konkavitas yang normal

ü  Arcus pubis luas.

                                ii.            Panggul android.

ü  Diameter sagitalis posterior jaul lebih pendek dari diemeter sagitalis anterior.

ü  Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut yang runcing dengan pinggir samping segmen enterior.

ü  Dinding samping panggul convergent,spina ischiadica menonjol,arcus pubis sempit.

ü  Incisura ischiadica sempit dan dalam.

ü  Sacrum letaknya ke depan,hingga diameter antero posterior sempit pada p.a.p maupun p.b.p.

ü  Bentuk sacrum lurus,kurang melengkung,sedangkan ujungnya menonjol ke depan.

                              iii.            Panggul anthropoid.

ü  Diameter antero posterior dari p.a.p lebih besar dari diameter transversa hingga bentuk p.a.p lonjongke depan

ü  Bentuk segmen anterior sempit dan runcing.

ü  Incisura ischiadica major luar.

ü  Dinding samoing convergent,sacrum letaknya agak ke belakang,hingga ukuran antero posterior besar pasa semua bidang panggul.

ü  Sacrum biasanya mempunyai 6 ruas,hingga panggul anthropoid lebih dalam dari panggul-panggul lain.

                              iv.            Panggul platypelloid

ü  Bentuk ini sebetulnya panggul ginecoid yang picak ; diameter antero posterior kecil,diameter kecil,diameter transversa biasa.

ü  Segmen anterior lebar.

ü  Sacrum melengkung

ü  Incisura ischiadica lebar.

Walaupun keuntungan pemeriksaan panggul dengan sinar tembus banyak,kita harus mempergunakannya dengan cermat,karena kita harus ingat,bahwa sinar X dapat menimbulkan pengaruh yang kurang baik pada pertumbuhan anak dan pada kelenjar benih ibu maupun anak.